財產及收入狀況說明書
一、財產目錄（按每一地號、建號、股票名稱、存款帳戶、動產物品…………等分別填寫一欄位）
| 編號 | 財產名稱、性質、特徵 | 數量 | 所 在 地 | 有無經另案查封或扣押 |
| 01 | 土地 | 0 | ||
| 02 | 房屋 | 0 | ||
| 03 | 股票 | 0股 | ||
| 04 | 存款（新台幣） | 0元 |
二、小規模營業活動（例如計程車司機、小商販……等）及其營業額
| 聲請日前五年內是否從事營業活動（請勾選）：□是，ˇ否。 有從事營業活動者，請繼續依所從事營業活動之期間填載下列事項 |
| 1、自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止： 所從事營業活動名稱： 所營事業之營業統一編號： 平均每月營業額為：新台幣 2、自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止： 所從事營業活動名稱： 所營事業之營業統一編號： 平均每月營業額為：新台幣 |
三、聲請前兩年內收入（例如：薪資、佣金、獎金、政府補助金、贍養費…………等）之數額、原因及種類 總計：新台幣 720,000 元
| 編號 | 種 類 | 來 源 | 期 間 | 數額（新台幣） |
| 01 | 薪資所得 | 任職於乙公司每月可得實領薪資平均30,000元 | 自102年5月1日起至102年12月31日 | 240,000元 |
| 02 | 薪資所得 | 任職於乙公司每月可得實領薪資平均30,000元 | 自103年1月1日起至103年12月31日 | 360,000元 |
| 03 | 薪資所得 | 任職於乙公司每月可得實領薪資平均30,000元 | 自104年1月1日起至104年4月30日 | 120,000元 |
四、聲請前兩年內必要支出（例如：膳食、教育、交通、醫療、稅賦、扶養支出……等）之數額、原因及種類 總計：新台幣 607,200 元
| 編號 | 種 類 | 原 因 | 數額（新台幣） |
| 01 | 膳食費 | 6,000元 | |
| 02 | 交通費 | 每月油費2,000元 | 2,000元 |
| 03 | 租金及水電 | 每月支付租金8,500元，含水電共計9,300元 | 9,300元 |
| 04 | 雜支 | 每月給付 | 1,500元 |
| 05 | 電話 | 500元 | |
| 05 | 扶養費 | 每月給付父母各3,000元 | 6,000元 |
五、依法受債務人扶養之人
| 編號 | 受扶養人姓名 | 扶養義務人之人數 | 與債務人之關係 | 債務人每月實際支出之扶養費 |
| 1 | 張00 | 1 | 父子 | 如上 |
| 2 | 李00 | 1 | 母子 | 如上 |
檢附：
財政部台北市國稅局度綜合稅各類所得資料清單影本及財產歸屬資料清單影本共二份
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