卡 債 受 害 人 自 救 會

民事聲明異議狀（禁止執行之債權）

案號：    年度　　　（司）執字第　　　　　號

股別：

訴訟標的金額或價額：   新臺幣○○○元

聲請異議人○○○    身分證明文件：

（即債務人）        □國民身分證   □護照  □居留證   □工作證

□營利事業登記         □其他：　　　　　　

證號：　　　　　　　　　

性別：男∕女∕其他

生日：○○年○○月○○日

戶籍地：                      郵遞區號：

現住地：                    □同戶籍地

        □其他：              郵遞區號：

電話：

傳真：

電子郵件位址：

送達代收人：○○○

送達處所：                    郵遞區號：

（註：若一行不敷記載而於次行連續記載時，應與身分證明文件齊頭記載）

為對執行事件聲明異議事：

貴院受理○○年度○○字第○○○號，債權人○○○與債務人○○○間○○○強制執行事件，債務人○○○係家有急難，處境堪憐，本人薪津經貴院扣押每月得支領薪資債權全額三分之一，每月扣押總額約新臺幣（下同）○○○元。因本人及共同生活親屬○人生活所必需，以衛生福利部（直轄市政府）所公告○○○年度○○省（○○市）每人每月最低生活費1.2倍（即○○○元）計算，並扣除共同扶養者依法應負擔之比例額○○○元後，每月合計為○○○元。但本人每月薪資扣除上開執行命令扣押金額後，僅餘○○○元，已難以維持一己及共同生活親屬生活所必需。為此於法定期間內依法聲明異議，狀請貴院參照強制執行法第122條第3至5項辦理。

證物名稱及件數：

• 全戶戶籍謄本1份。

• 財產所得清單○份。

• ○○

此致

○○○○地方法院民事執行處　公鑒

中華民國　○○　年　○○　月　○○　日

具狀人　　　○○○ 　　(簽名蓋章)

撰狀人　　　○○○ 　　(簽名蓋章)