卡 債 受 害 人 自 救 會

     消費者債務清理法院前置調解聲請狀
一、聲請人： 甲

二、聲請事項：為債務清理之調解，聲請調解事。
三、資產總價值及債務總金額：
█資產總價值：新臺幣     0  元
█債務總金額：新臺幣   995,466      元
四、最大債權金融機構名稱：   中國信託銀行                      
五、合法要件（請勾選並檢附文件）：
□繳納聲請費新臺幣1,000元。（訴訟救助）
      █提出財產及收入狀況說明書（請依消債事件當事人書狀表格03填載）。
      █提出債權人清冊（請依消債事件當事人書狀表格05填載）。
█提出債務人清冊（請依消債事件當事人書狀表格04填載）。
六、相關協力提出文件及表明事項（請勾選並檢附文件）：
1.促使調解成立協力提出之文件：
█金融聯合徵信中心近１個月之金融機構債權人清冊。
（不願提出之理由：                            ）
█各地國稅局核發之近1個月內財產資料清單及最近2個年度之綜合所得資料清單。
（不願提出之理由：                            ）
█近3個月之薪資證明文件（薪資單正本或薪轉存摺影本）。無前項者，出具收入切結書。
（不願提出之理由：無工作                           ）
█勞工保險被保險人投保資料表及明細正本(向各地勞保局申請)，若確無本項資料者（例如軍公教人員），可免提供。
（不願提出之理由：                            ）
2.有無聲請更生/清算/破產和解/破產事件，現正繫屬法院之中：
█無
□有。繫屬之法院與案號：
3.有無強制執行/訴訟案件，現正繫屬法院之中：
█無
□有。繫屬之法院與案號：
4.曾經債務協商或調解之情形：
□消費者債務清理條例施行前，曾依照中華民國銀行公會會員辦理消費金融案件無擔保債務協商機制與金融機構成立協商。
□協商成立之金融機構名稱：
    □協商成立之文號：
□消費者債務清理條例施行後，曾以書面向最大債權金融機構請求共同協商債務清償方案經協商成立。
  □協商成立之金融機構名稱：
    □協商成立之文號：
□消費者債務清理條例施行後，曾以書面向最大債權金融機構請求共同協商債務清償方案而不成立。
□請求協商之金融機構名稱：
    □協商不成立之證據：
□消費者債務清理條例第151條修正施行後，曾以書面向鄉、鎮、市、區調解委員會或法院聲請債務清理調解。
□受請求之調解委員會或法院名稱：
□成立   □不成立
    □案號或證據：
      此    致
臺灣台北地方法院民事庭公鑒
　　　　　　　　　　　　　　具狀人　：甲
　　　　　　　　　　　　　　代理人
中　　華　　民　　國　　 　104　　年　　　 5　　月　　7日
附錄：
※消費者債務清理條例第151條第1至3項：

債務人對於金融機構負債務者，在聲請更生或清算前，應向最大債權金融機構請求協商債務清償方案，或向其住、居所地之法院或鄉、鎮、市、區調解委員會聲請債務清理之調解。

債務人為前項請求或聲請，應以書面為之，並提出財產及收入狀況說明書、債權人及債務人清冊，及按債權人之人數提出繕本或影本。

第四十三條第二項、第五項及第六項規定，於前項情形準用之。